１．当院が発行する鍼灸施術同意書をお渡しします。

　当院が所属する北海道鍼灸マッサージ柔整協同組合の同意書をお渡しします。
　かかりつけの医師など（なに科でも大丈夫です）に書いて頂きます。

　※鍼灸保険施術の場合、同じ部位を他の整形外科や整骨院・鍼灸院で施術・投薬を保険で受けていないことが条件になります。
もし、他院での保険施術がある場合は自費の施術となります。

（例１）
他の整骨院で腰部の施術を保険で受けていて、当院でも腰部の施術を保険で受けたい。
⇒保険施術は適用できず自費治療になります。

（例２）他の整骨院で腰の施術を保険で受けていて、当院で肩部の鍼施術を受けたい。
⇒医師の同意書を得てから保険施術可能です。

２．医師の同意書を書いて頂きます。

鍼灸で保険施術が対応となる疾患は「神経痛」「リウマチ」「頚腕症候群」「五十肩」「腰痛症」「頸椎捻挫後遺症」、その他となります。
この項目のいずれかの疾患に対して医師の同意を頂きます。

　医師にサイン頂いた同意書お持ちいただき療養費支給申請書にサイン頂けた段階で保険施術が可能となります。
同意書の有効期限は６か月となります。

・同意日が１～１５日の場合：当該月を含む６か月
・同意日が１６～３１日の場合：当該月を含まない６か月
６か月経過した場合、医師の再同意が必要となります。